Согласие родителей на оказание медицинских услуг пациентам от 14 до 18 лет

Согласие родителей (законных представителей) на оказание медицинских услуг детям от 14 до 18 лет. 

 

В МАУ «Клинико-диагностический центр»

ИНН 6661028380, КПП 667101001

620144, г.Екатеринбург, ул. 8 Марта, 78В

Тел.:8(343)204-71-36, факс: 204-71-57 (559)

e-mail: inbox@kdc-lab.ru

от _________________________________

                               (Ф.И.О. законного представителя)

Адрес: _____________________________

Телефон____________________________

Адрес электронной почты_____________

                                                   СОГЛАСИЕ

    Я, _________________________ (паспорт серии _____ N ________, выдан

                  (Ф.И.О. законного представителя)

"___"_______________ г. ____________________________; зарегистрирован

по     адресу:     __________________________________________),     являюсь

законным представителем _____________________, "__"_______ ____ г. р.,

                                                            (Ф.И.О. ребенка)

зарегистрированного   по   адресу:  __________________________.

Я даю свое согласие на совершение между МАУ «Клинико-диагностический центр» и______________________ сделки на оказание

                                                                                                                                           (Ф.И.О. ребенка)

медицинских услуг в  соответствии   с   требованиями  п.  1  ст.  26   Гражданского   кодекса Российской Федерации и осознаю свою дополнительную ответственность по обязательствам ____________________________, возникшим на основе совершенных им сделок.                                                                                          (Ф.И.О. ребенка)    

    Приложение:

    1. Копия паспорта _________________________

                                                 (законного представителя)

    ____________/_________________________________/________/

           (подпись)                (Ф.И.О. законного представителя)                                            (дата)