Медицинские манипуляции НЕ ПРОВОДЯТСЯ детям младше 3 лет

Согласие родителей на оказание медицинских услуг пациентам от 14 до 18 лет

Согласие родителей (законных представителей) на оказание медицинских услуг детям от 14 до 18 лет.

Скачать образец согласия

 

В МАУ «Клинико-диагностический центр»

ИНН 6661028380, КПП 667101001

620144, г.Екатеринбург, ул. 8 Марта, 78В

Тел.:8(343)204-71-36, факс: 204-71-57 (559)

e-mail: inbox@kdc-lab.ru

от _________________________________

            (Ф.И.О. законного представителя)

Адрес: _____________________________

Телефон____________________________

Адрес электронной почты_____________

                                                   СОГЛАСИЕ

    Я, _________________________ (паспорт серии _____ N ________, выдан

         (Ф.И.О. законного представителя)

"___"_______________ г. ____________________________; зарегистрирован

по     адресу:     __________________________________________),     являюсь

законным представителем _____________________, "__"_______ ____ г. р.,

                                                     (Ф.И.О. ребенка)

зарегистрированного   по   адресу:  __________________________, на

основании _______________________________________.

                          (указать правоустанавливающий документ)

Я даю свое согласие на совершение между МАУ «Клинико-диагностический центр» и______________________ сделки, а именно на заключение

             (Ф.И.О. ребенка)

договора на оказание платных медицинских услуг в  соответствии   с   требованиями  п.  1  ст.  26   Гражданского   кодекса Российской Федерации, даю собственные финансовые средства и осознаю свою дополнительную ответственность по обязательствам ____________________________, возникшим на основе совершенных им сделок.                                    (Ф.И.О. ребенка)    

    Приложение:

    1. Копия паспорта _________________________

                                       (законного представителя)

    ____________/_________________________________/________/

       (подпись)                (Ф.И.О. законного представителя)            (дата) 

 

!!! Обращаем Ваше внимание, что необходимо приложить копию паспорта главной страницы и страницы с информацией о ребенке.

Или иного правоустанавливающего документа, где указана информация о ребенке.