Согласие родителей на оказание медицинских услуг пациентам от 14 до 18 лет

Согласие родителей (законных представителей) на оказание медицинских услуг детям от 14 до 18 лет.

Скачать образец согласия

В ГАУЗ СО «Клинико-диагностический центр

город Екатеринбург»

ИНН 6661028380, КПП 667101001

620144, г.Екатеринбург, ул. 8 Марта, 78В

Тел.:8(343)204-71-36, факс: 204-71-57 (559)

e-mail: inbox@kdc-lab.ru

от _________________________________

^{(Ф.И.О. законного представителя)}

Адрес: _____________________________

Телефон____________________________

Адрес электронной почты_____________

СОГЛАСИЕ

Я, _________________________ (паспорт серии _____ N ________, выдан

^{(Ф.И.О. законного представителя)}

"___"_______________ г. ____________________________; зарегистрирован

по адресу: __________________________________________), являюсь

законным представителем _____________________, "__"_______ ____ г. р.,

^{(Ф.И.О. ребенка)}

зарегистрированного по адресу: __________________________, на

основании _______________________________________.

^{(указать правоустанавливающий документ)}

Я даю свое согласие на совершение между ГАУЗ СО "Клинико-диагностический центр город Екатеринбург" и______________________ сделки, а именно на заключение

^{(Ф.И.О. ребенка)}

договора на оказание платных медицинских услуг в соответствии с требованиями п. 1 ст. 26 Гражданского кодекса Российской Федерации, даю собственные финансовые средства и осознаю свою дополнительную ответственность по обязательствам ____________________________, возникшим на основе совершенных им сделок.^{(Ф.И.О. ребенка)}

Приложение:

1. Копия паспорта _________________________

^{(законного представителя)}

____________/_________________________________/________/

^{(подпись) (Ф.И.О. законного представителя) (дата)}

!!! Обращаем Ваше внимание, что необходимо приложить копию паспорта главной страницы и страницы с информацией о ребенке.

Или иного правоустанавливающего документа, где указана информация о ребенке.